Bel fıtığı nedir, ne gibi bulgularla ortaya çıkar ?
Bel ağrısı doktora en sık başvuru nedenlerinden biri olup araştırmalar hemen hemen her erkek ve kadının yaşamının bir bölümünde bel ağrısına yakalandığını göstermektedir. Bel ağrılarının en sık karşılaşılan sebeplerinden biri bel fıtığıdır. Bel fıtığı kabaca omurların arasında yer alan ve bir tür süspansiyon tedavisi gören kıkırdak diskin iç kısmının sert dış kapsülünü yırtarak dışarı çıkması ve sinirlere bastırarak ağrıya yol açmasıdır. Bel fıtığı değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Kimi hastada bel fıtığı aniden, kimi hastalarda ise yavaş yavaş başlar. Ani başlangıçlı fıtıklarda genellikle ağır kaldırma, travma yada ona benzer bir sebep vardır. Bir grup hastada ise birkaç ayda bir olan kısa sürede kendiliğinden geçen ağrılı bel tutulması atakları vardır. Hastalar her defasında düzeldiklerinden bunu önemsemezler ama en sonunda bu hastalarda şiddetli bel tutulması ve ağrı başlar . Hafif dereceli bel fıtıklarında hasta ağrıyı genelde belinde hisseder. Şiddetli fıtıklarda ise ağrı genelde belden başlar ve bir bacağa yayılır. Ağrı ile beraber bacakta uyuşma, güç kaybı, refleks kayıpları ortaya çıkabilir. Öksürmekle ıkınmakla ağrı şiddetlenebilir. Hafif vakalarda bel fıtığı kendiliğinden yada ilaç ve istirahatle çabucak iyileşir. Doktora başvuran hastaların büyük kısmı daha önce bir çok kez beli tutulup düzelmiş hastalar olup son bel ağrısı atağı düzelmediği için başvuran hastalardır.
Bel fıtığında ameliyat dışı hangi tedaviler uygulanır ?
Hekimin yaklaşımı aslında hastanın daha önceki hikayesine göre biraz değişebilir. Yavaş yavaş gelişen hafif bir ağrı ve bel tutulması ile aniden şiddetli ağrı ile başlayan bir bel fıtığının tedavi girişimleri bir miktar değişiklik arzeder. Ama genellikle istirahat, ilaç tedavisi ilk seçilecek tedavidir. Burada istirahatten kasdedilen aktif istirahattir. Kesinlikle yatak istirahati değildir. Eskiden ve halen bazı doktorlar tarafından hastaya önerlien “10 gün- 20 gün sırt üstü sert zeminde yatacaksın hiç kalkmayacaksın” tarzındaki yaklaşımların modern tıpta yeri yoktur. Bu hastaya yarar değil zarar verir. Eğer hasta kalkıp dolaşabilyorsa, oturabiliyorsa bu aktiviteleri yapabilir. Ama uzun oturma, uzun süreli yürümekten kaçınması söylenir. İlaç ve aktif istirahat tedavisi ile düzelmeyen hastalarda fizik tedavi ilk seçilecek tedavi olmalıdır. Genelde 15 seanslık fizik tedavi programı hastaların çoğunluğunda başarı sağlamaktadır. Bizim kendi kliniğimizde ise fizik tedavi ve ozon enjeksiyonu beraber uygulanmaktır. Fizik tedaviye eklenen haftada 2-3 seasn ozon enjeksiyonu ile tedavideki başarı oranımız %80-90’lara çıkmaktadır. Bu tedavilerle iyileşmeyen hastalara belden kortizon enjeksiyonu uygulanabilir. Belden bir iki farklı şekilde uygulanabilen kortizon enjeksiyonundan da fayda gören hastalar olmaktadır.
Bel fıtığında ameliyat, özel durumlar hariç her zaman en son seçenek olmalıdır…!
Peki hasta tüm bu tedavilere yanıt vermezse ameliyat mı olmalıdır? Bu sorunun tek bir cevabı yok aslında. Altın kuralımız; “Bel fıtığında ameliyat özel durumlar hariç her zaman en son seçenek olmalıdır”. Bel fıtığı olan hastalarda yapılan araştırmalarda bu olguların %50-60’ının tam düzeldiği gösterilmiştir. Ama ülkemizde durum bu bilimsel gerçeğe pek uygun değildir. Çünkü ani ve şiddetli bir bel ağrısı gelişen hastaya çekilen MR ile bel fıtığı tanısı konup hemen ameliyat önerilmektedir. Hastanın gözü ”fıtığın patlamış ameliyat olmazsan felç olursun” gibi sözlerle korkutulmakta ve çaresiz hasta ameliyata razı olmaktadır. Ülkemizde bel fıtığından ameliyat olanların oranının diğer batı ülkelerine göre oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir. Bilimsel olarak bel fıtığında ameliyat gerektiren durumlardan ilki ilerleyen kas gücü kaybıdır. Yani hastada bel fıtığının siyatik sinir köklerine baskısı sonucu sinir zedelenir ve bunun sonucu olarak ayak-bacak kaslarında güçsüzlük oluşur. Ama burada dikkat edilmesi gereken bu güç kaybının ardı sıra yapılan kontrollerde kötüye gitmesidir. Yani sadece güç kaybının olması operasyon gerektirmez. Maalesef hafif bir güç kaybı olan hastalara bile “felç tehlikesi var hemen ameliyat olmanız gerekiyor” denebilmektedir. Bu vakalarda kas güçsüzlüğünün ehemmiyet derecesini anlamda bizimde kendi kliniğimizde uyguladığımız elektromyografi (EMG) testi çok yardımcıdır. EMG testi özel bir cihaz ile doktor tarafından minik elektrik akımları ve bacak kaslarına ince iğneler batırılarak yapılan özel bir değerlendirme yöntemidir. Hastadaki kas güçsüzlüğünün operasyon gerektirip gerektirmediği hakkında değerli bilgiler verir. Unutulmaması gereken, bel fıtıklarında ayakta bazı kaslarda güçsüzlük olabileceği ama yürümeyi engelleyecek şekilde bir felcin çok nadir bir durum olan kauda ekina sendromu dışında olamayacağıdır ki bu da bel fıtıklarında ameliyat gerektiren ikinci durumdur. Bu sendrom çok büyük fıtıklarda nadiren ortaya çıkan tüm bacak kaslarında kaslarında güçsüzlük ve idrar yapamama gibi bulgularla ortaya çıkan ciddi bir durumdur. Bu hastalar zaten acil servis hastalarıdır ve hemen ameliyat edilmelidirler. Operasyon gerektiren üçüncü durum ise tüm tedavilere rağmen geçmeyen ağrıdır. Burada tüm tedavilerden kasıt ilaç, istirahat, fizik tedavi, ozon enjeksiynu, kortizon enejeksiyonu gibi tedavilerin denenmiş olmasıdır. Bütün bu tedavilere rağmen ağrı geçmezse hasta ameliyat olabilir. Ama burada karar verici doktor değil hastadır. Eğer ağrı kişinin normal hayatını etkilemiyorsa, hasta işini gücünü yapabiliyorsa ameliyat önerilmez. Çünkü operasyonun o ağrıyı geçireceğinin garantisi yoktur. Ama ağrı hastanın günlük yaşamını olumsuz etkiliyorsa o zaman operasyon önerilir. Burada hasta operasyonun riskini almak zorundadır aksi takdirde normal bir şekilde hayatını yaşayamayacaktır.
Bel fıtığı operasyonlarınında başarı-başarısızlık oranı nedir? Ne gibi olumsuzluklar olabilir? Ne gibi riskler göze alınmalıdır ?
Bel fıtığı operasyonu genel anestezi ile yapılan ciddi bir ameliyat olup genel ameliyat risklerini taşır. Araştırmalarda bel fıtığı operasyonlardaki başarısızlık oranı % 10 ile 40 arasında bildirilmektedir. Kullanılan ameliyat teknikleri arasında başarısızlık oranı bakımından fark yoktur. Peki bu yüksek başarısızlık oranı ne anlama gelmektedir. Başarısız bir operasyon ağrıların aynen devam etmesi anlamına gelebileceği gibi ömür boyu sürecek tedavisi imkansız ve eskisinden daha şiddetli ağrılar anlamına da gelebilir. Bu son durum tıpta “başarısız bel cerrahisi sendromu “ olarak anılmaktadır. Başarısız bel cerrahisi sendromu cerrahi tekniğin iyi olmamasından kaynaklanabileceği gibi cerrahi müdahaleye bağlı olarak ameliyat bölgesinde aşırı tamir dokusu yapılmasına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu oluşan tamir dokusu sinirlerin etrafını sararak tedaviyi imkansız hale getirebilir. Bu durumu önceden öngörmek mümkün olmayıp çok tecrübeli cerrahların ameliyatlarından sonra da ortaya çıkabilir. Başarısız bel cerrahi sendromu ortaya çıktığında ise ikinci bir müdahale ile bunu düzeltmek daha da riskli olmaktadır. Araştırmalar uzun vadede ameliyat olanlarla olmayanlar arasında klinik iyilik anlamında bir fark olmadığını göstermektedir. Bu nedenle bel fıtığında ameliyat kararı çok dikkatli alınmalıdır. Hastalarımıza tavsiyemiz ameliyat kararını sadece cerrahın görüşü ile değil mutlaka bir fizik tedavi uzmanının da görüşüne göre almalarıdır.
Hipokrat’ın dediği gibi “primum il nocere” yani “önce zarar verme” ilkesi her zaman rehberimiz olmalıdır.
Sağlıcakla kalın,
Prof.Dr.Cengiz Bahadır, MS
