Kireçlenme kabaca eklem kıkırdağının ve devamında eklemi oluşturan kemiklerin bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkan, eklemde ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açan klinik rahatsızlıktır. Ortalama yaşam süresinin gelişen tıbbi olanaklarla artması sonucu son yıllarda daha sık karşılaşılan bir rahatsızlık olmuştur.

Kalça kireçlenmesi genellikle ileri yaş hastalığı (70 yaş sonrası) olmakla beraber bazen erken yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Erken yaşta görülen kalça kireçlenmelerinin iki önemli sebebi vardır. İlki doğumsal kalça çıkıkları yada daha tıbbi ifadeyle gelişimsel kalça eklemi bozukluklarıdır. Ülkemizde son yıllarda erken tanının artması ile sıklığı azalmış olmakla beraber hala önemli bir ortopedik sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu vakalar bebeklikte tanı konursa duruma göre özel alçılama bazen cerrahi ile tedavi edilebilmektedir. Zamanında tanı konamamış yada tedavi edilmemiş vakalarda kalçanın anatomik yapısı bozuk olduğundan erken yaşta kireçlenme ortaya çıkmaktadır. Özellikle aktivitesi fazla kişilerde kireçlenme daha da erken ortaya çıkabilir. Bu durumda hastanın tedavisi için aktivite kısıtlaması, fizyoterapi ve kalçadan enjeksiyon tedavileri, eklem bozukluğunun fazla olduğu vakalarda cerrahi olarak eklem düzeltme operasyonları uygulanabilmektedir. Fizyoterapi mutlaka egzersizleri de içermelidir. Kalçada anatomik bozukluk hafifse enjeksiyonlar özellikle PRP enjeksiyonları işe yarayabilmektedir. Hastanın kendi kanındaki trombositlerin yoğunlaştırılarak hasta ekleme uygulandığı PRP enjeksiyonları bir ay arayla 3 kez uygulanmaktadır. Bu sayede kireçlenme yavaşlatılabilir. Bazen sürtünmeyi azaltıcı kıkırdak iğneleri yapılabilir. Kireçlenmenin fazla olduğu eklemlerde protez operasyonu gerekli olmaktadır. Burada hastaların protezini olabildiğince geciktirmek asıl hedef olmalıdır. Genç hastalarda daha uzun ömürlü olan seramik protez uygulanmalıdır. Bu seramik protezlerinde bir ömrü olduğundan ilerde revizyon operasyonu gerekebilmektedir. Bu nedenle operasyonu mümkün olduğunca geciktirmek asıl hedef olmalıdır. Bu durumda kortizon enjeksiyonları hastaya birkaç yıl kazandırabilir. Kalça enjeksiyonları mutlaka ultrason yada skopi rehberliğinde görüntüleme ile yapılmalıdır. Diğer erken kalça kireçlenme sebebi ise femoroasetabular sıkışma sendromudur. Bu rahatsızlık son 10 yıldır daha iyi tanınmış olup görünürde hiç sebep yokken ortaya çıkan erken kireçlenmelerden sorumlu olduğu tespit edilmiştir. Bu rahatsızlıkda sorun kalça kemiği (femur topuzu) ile karşılık gelen eklem yuvası arasında doğuştan bir uyumsuzluk olmasıdır. Bazen femur başı eklem yuvası tarafından aşırılı örtülü olabilir (pincer sıkışma) yada femur başı yuvarlak değil kambur şekilli (cam sıkışma) olabilir(resim). Her iki durumda da özellikle aktif bireylerde eklemde anormal sürtünmeye bağlı kıkırdak hasarı ve erken kireçlenme ortaya çıkabilir. Femoroasetabular sıkışma sendromu olan hastalar genelikle başlarda aktivite sonrası hafif bir kasık ağrısından şikayet ederler. Sonraları bu ağrı giderek artar ve devamlı hal alır. Bu rahatsızlığın tanısı muayene ve açılı çekilen filmlerle konabilir. MR inceleme de kıkırdağın ve labrum dediğimiz kenar kıkırdağın durumunu göstermesi açısından gerekebilir. Bu hastalarda bulgular hafifse hastanın aktivitesin kısıtlama fizyoterapi, kıkırdak ve PRP enjeksiyonları işe yarayabilir. Sıkışmanın fazla olduğu olgularda hastanın artroskopik olarak kemik tıraşlama ve gerekli vakalarda kıkırdak tamiri operasyonu yapılmalıdır. Başarılı bir cerrahi ile hastanın semptomları büyük oranda geriletebilir ve radikal cerrahi (protez operasyonu) belirgin bir şekilde geciktirilebilir. Burada önemli olan tanının erken konmasıdır. Erken tanı ve doğru tedavi ile her iki durumda da son derece önemlidir. Bu sayede kireçlenme ilerlemeden erken müdahale ile hasta protez operasyonu gibi radikal cerrahi operasyonlardan korunabilir en kötü ihtimalle bu operasyon uzun süreli geciktirilebilir.

Kalça Eklemi Kireçlenmesi (koksartroz) Hakkında Bilinmesi Gereken Herşey

Diz kireçlenmesinin tedavisi kendi kanımızda gizli; PRP tedavisi

PRP İngilizce “Platelet Rich Plasma” ifadesinin kısaltılmışı olup trombositten zengin plazma anlamına gelir. Diz kireçlenmesi bu yöntemde hastanın yaklaşık 20 cc kanı alınır ve özel bir cihazda 2-3 cc kadar PRP üretilir. Bütün işlem yaklaşık 20 dakika sürer. PRP içine yabancı bir madde katılmadığından tamamen doğal bir tedavi şeklidir.

Trombosit hücreleri temelde kanın pıhtılaşmayı sağlayan elemanı olup içerlerinde büyüme faktörü (Growth Factor) ve çok sayıda doğal koruyucu, tedavi edici maddeler içerir. PRP bu sayede kireçlenmiş eklemdeki hasarlı kıkırdak dokuda iyileştirici etki oluşturur. PRP kortizon gibi bir süre için semptom baskılayıcı bir tedavi olmayıp iyileştirici bir tedavidir.

PRP reel olarak tedavi edilecek ekleme birer ay aralarla 3 kez yapılır. Bu süreyi biraz uzatmak yada kısaltmak mümkündür. Yumuşak doku ve tendon problemlerinde ise genel olarak 2 kez uygulanır. PRP tedavisi en sık diz kireçlenmesinde kullanılmakla beraber kalça ve diğer eklem kireçlenmelerinde, tendon yırtıklarında. tenisçi dirseği benzeri tendinitlerde de kullanılmaktadır.

PRP tedavisinde biraz sabırlı olunması gerekmektedir. Çünkü etki genel olarak 2. enjeksiyondan sonra başlamakta ve 9 aya kadar iyileştirici etkisi devam etmektedir. İyilik halinin son enjeksiyondan sonra birkaç yıl sürmesini beklenir.

PRP tamamen doğal bir tedavi olduğundan bazı hastalarda enjeksiyondan sonra 1-2 saat sürebilen hafif ağrı dışında yan etkisi yoktur.

PRP tedavisini Türkiye’de ilk uygulayanlardan biri olarak yaklaşık 10 yıldır bu uygulamayı yapıyorum ve hastaların büyük çoğunluğunda çok iyi sonuç almaktayım. Şimdiye kadar binlerce uygulamada hiç bir yan etkiyle karşılaşmadık. PRP tedavisinde hastaların dikkat etmesi gereken iki önemli nokta var. PRP hazırlamak için tandarlara uygun kaliteli bir kit kullanıldığından emin olmaları ve PRP enjeksiyonunun ilgili ekleme mutlaka ultrason kontrolü altında yapılmasıdır. Aksi takdirse ilaç eklem içine gitmeyebilir ve iyi bir sonuç alamayabilirler.

ESWT ağrılı kas isklet sistemi problemlerinde hasarlı dokuya şok dalgaları göndererek o bölgede ağrı azaltılmasını ve iyileşme sürecini hızlandırmayı hedefleyen göreceli yeni bir tedavi yöntemidir.

Şok dalgaları basınçlı hava yardımı ile metal bir aplikatör vasıtasıyla uygulanır. Metal başlık içinde hızlı hareket eden özel bir aparat yardımı ile probun ucunda şok dalgası oluşur. Probun ucu uygulama bölgesine göre değişik büyüklük ve şekilllerde olabilmektedir. Uygulanan şok dalgalarının enerjisi ve atım frekansı kullanılacağı duruma göre ayarlanabilmektedir. Kas iskelet sistemi problemlerinde kullanılan ESWT aslında böbek taşlarını kırmada kullanılan ile aynı mekanizmayı kullanmakla beraber 10 kat daha düşük enerji kullanmaktadır.

ESWT dokularda nasıl etki eder ?

Gerçekte ağrıyı nasıl azaltıığı konusunda mekanizma tam bilinmemektedir. Bununla beraber hastalıklı bölgede fibröz doku oluşumunu bozması, kanlanmanın tekrar sağlanmasi ile iyileşmeyi hızlandırdığı düşünülmektedir. Ayrıca şok dalgalarının sinirlerin beyne ağrı iletimini engellediği de düşünülmektedir.

ESWT tedavisinin kullanıldığı hastaklıklar nelerdir ?

Aşil tendiniti, entezitler

Topuk dikeni (kalkaneal spur)

Omuzda kalsifik tendinit

Lateral epikondilit (tenisçi dirseği)

Medial epikondilit (golfçü dirseği)

Ayakta tendinitler Kronik plantar fasiit (plantar fibromatosiz, ayak taban zarı romatizması)Kaynamamış kırıklar Myofasial kas ağrıları İyileşmemiş ülser tipinde cilt yaraları

ESWT nasıl uygulanır ?

ESWT genelde 5-7 gün aralıklarla 3-5 seans uygulanan bir tedavi yöntemidir. Uygulama süresi, uygulama paremetreleri (süre, atım frekansı ve basınç) hastanın durumuna göre doktor tarafından belirlenir. Tedavinin olumlu etkileri bazı hastalarda hemen ilk seanstan sonra kronik hastalarda bir kaç seans sonra başlayabilir. Tedavi diğer fizik tedavi yöntemleri ve egzersizler ile kombine edilirse sonuç daha başarılı olmaktadır.

ESWT tedavisinin yan etkileri var mıdır?

ESWT vücuda herhangi bir şekilde zarar veren bir tedavi değildir. Tedavi bölgesi için anestezi gerektirmez. Bazen özellikle ilk uygulamada biraz ağrı hissedilmekle birlikte sonraları bu ağrı pek hissedilmez. Uygulama bölgesinde hafif kızarıklık ve şişlik de görülebilir. Tedavi sonrasında rahatsızlığın gerektirdiği aktivite kısıtlaması dışında özel bir istirahat gerektirmez.

İdrar Kaçırma Tedavisinde Nöromodulasyon

İdrar kaçırma şikayeti kadınlarda daha fazla olmak üzere orta ve ileri yaşlarda çok sık karşılaşılan bir rahatsızlıktır. İdrar kaçırmaya sebep olan çok fazla faktör bulunmaktadır. Kadınlarda çoklu doğumlar, geçirilen operasyonlar, ilerleyen yaş ile perine kaslarında ortaya çıkan güçsüzlük başlıca sebeplerken erkeklerde daha çok prostat cerrahisi ön plana çıkmaktadır.

İdrar kaçırmanın birkaç farklı şekli vardır. Urge inkontinans dediğimiz şekilde hasta idrarının geldiğini hisseder ama tuvalete yetişemeden bir miktar kaçırır. Genelde sık idrar çıkma ile beraberdir. Burada mesane hiperaktif dedğimiz şekilde kasılıdır. Hacmi küçülmüş olup dolmaya karşı hızlı cevap verir. Stres inkontinansında ise hasta özellikle mesane doluyken öksürme, hapşırma, gülme ve ağır kaldırma gibi zorlu aktvitelerde idrar kaçırır. Bunun sebebi mesane doluyken idrar kaçmasını kasılarak engelleyen perine ve sfinkter kaslarının yetersizliğidir. Basitçe bu ikisinin karışımı olan mikst tip idrar kaçırma daha seyrek olarak görülmektedir.

İdrar kaçırmada manyetik sandalya yada elektriksel olarak perine kaslarının uyarımı, EMG biyofeedback ile beraber yada tek başına yapılan Kegel egzersizleri ve ilaçlar kullanılmaktadır. Manyetk sandalye hastanın kıyafetlerini çıkarmadan oturabileceği ve perine kaslarını hastayı rahatsız etmeden uyararak güçlendiren göreceli yeni bir tedavidir. Kegel egzersizleri ile beraber uygulandığında özellikle stres inkontinansında daha başarılı sonuçlar vermektedir. Elektriksel uyarım ise vajinal prob veya yüzeyel elektrodlar ile yapılmaktadır.

Son birkaç yıldır nöromodulasyon olarak adlandırılan yeni bir yöntem urge inkontinansda çok başarılı sonuçlar vermektedir. Bu yöntem idrar merkezi ile aynı nöral ağla iletişimi olan tibial sinirin uyarılması ile gerçekleştirilmektedir. Bu sinir ayak bileğine yakın bir noktada özel bir elektrod yardımı ile özel bir frekansda uyarılır. Tedavi süresi yarım saat olup hasta ciddi bir rahatsızlık hissetmez. Haftada bir 12 hafta uygulanan bu tedavinin yan etkisi yoktur. Bu nedenle bir çok yan etkisi olan ilaçlara tercih edilmektedir. Sonuçlar bu yöntemin vakaların %80 inde başarılı olduğunu göstermiştir.

Posterior tibial sinir uyarımı ile ağrısız, yan etkiye maruz kalmadan haftada bir gün yarım saatlik bir tedavi hasta açısından son derece kabul edilir bir tedavi olmaktadır. Diğer tedavilerle kombine de edilebilen bu tedavi idrar kaçırma nedeniyle hayatı kabusa dönen bayanlarda yeni bir umut olmuştur.

Boyun Fıtığına Dikkat

Boyun fıtığının görülme sıklığı bel fıtığına yakındır. Boyun fıtığının bel fıtığından bazı önemli farkları vardır. Bu farkların başında boyun fıtığının olduğu yerde omuriliğin kendisi ve kola giden sinirlerin olmasıdır. Oysa bel fıtığı seviyesinde omurilik değilde sadece bacaklara giden sinirler vardır. Bu yüzden bel fıtığında sadece bacaklara giden sinirler ve dura dediğimiz bu sinirleri çevreleyen doku baskı altında kalırken boyun fıtığında omuriliğin kendisi ve kola giden sinirler baskı altında kalır. Her iki durumda da merkezi ağrı (bel-boyun ) ve ekstremite ağrısı ( kola bacaklara yayılan ağrılar) olabilir.

Boyun fıtığında sadece omurilik basısı olduğunda bazen hiç ağrı olmayabilir. Bunun tam nedeni bilinmemekle beraber çok nadir bir durum değildir. Bu durumda omurilik baskısı sessizce ilerleyip ciddi ve kalıcı nörolojik hasarlara hatta yürüme zorluğu ve felce kadar giden sonuçlar doğurabilir. Baskı omuriliğe kalıcı olarak zarar verdiğinde miyelopati dediğimiz ciddi bir durum ortaya çıkar. Başlangıçta semptomlar belli belirsizidir ve hastalar genellikle bir şey anlamazlar. Özellikle bacaklarda belli belirsiz çekilme kasılma ve yürümede çok hafif aksama olabilir. Bu durum, ağrısız vakalarda tanı koymayı çok güçleştirebilir. Bazen bu vakalar genç olabildiğinden şikayetlerin boyundan olabileceği atlanabilir ve başka hastalıklar araştırılarak zaman kaybedilebilir. Bu evrede erken evrede tanı konursa tedavi ile myelopati geri dönebilir. Aksi durumda kalıcı güç kayıpları yürüme zorluğu hatta ciddi felç durumları ortaya çıkabilir. Örnek vermek gerekirse son bir yıl içinde hiç ağrı şikayeti olmadan üç hastayı boyun fıtığı ve miyelopati nedeniyle operasyona gönderdim. Bu vakaların ağrısı yoktu. Biri nerdeyse 1 yıldır tanı konamayan 50 yaşında bir hastaydı sadece yürümede hafif bir aksaması vardı. Boyun ve kol ağrıları olmadığından ve hastanın yaşının miyelopati için göreceli genç olmasından dolayı tanı konamamıştı. Diğeri boyun fıtığı ve omuriliğe belirgin bası nedeniyle takip ettiğimiz 43 yaşında bir hastaydı. Takip MR’larında hiç şikayeti olmadığı halde miyelopati tespit etmiştik. Diğeri ise maalesef tekerlekli iskemlede yaşlı bir hastaydı. Hiç boyun şikayeti olmadan ağır myelopati gelişmiş ve tekerlekli iskemleye mahkum olmuştu.

Bir hastada tespit edilmiş bir fıtık yada kireçlenmeye-kanal darlığına bağlı ciddi bir omurilik basısı varsa hasta tedavisi tamamlandıktan ve ağrıları tamamen geçtikten sonra bile seri (genelde yılda bir) MR’lar ile izlenmelidir. Kritik hastalarda omurilik duyu yollarının kontrol eden SEP ve hareket yollarının takip eden MEP tetkikleri de senelik olarak yapılmalıdır. Bu elektrofizyolojik testler MR görüntüsü değişmeden bile omurilik fonksiyonlarındaki bozulmayı yakalayabilirler. Böylece erken tanı koymak mümkün olabilir. Öncesinde hiç bir semptom vermeden ilerleyen miyelopatilerde hastaların ve doktorların daha dikkatli olmak dışında yapacak çok şeyi yoktur.

Boyun fıtıklarında konservatif yani cerrahi dışı tedaviler (fizik tedavi, traksiyon, boyundan ozon ve kortizon enjeksiyonu vs) ile hastaların çok büyük kısmı iyileşir. Miyelopati ise boyun fıtıklarının çok az bir kısmında (%1 den az) ortaya çıkar. Sebep kireçlenme yada fıtık olsun miyelopatiler genellikle cerrahi olarak tedavi edilirler. Bununla beraber her miyelopati operasyon demek değildir. Çok yaşlı bir hastada klinik bulgu vermeyen bir miyelopati konservatif tedavi yöntemleri ile izlenebilir. Burda cerrahi kararı alınırken hastanın olası risk yarar oranı düşünülmelidir. Hemen her hastalıkta olduğu gibi boyundaki kanal darlığına bağlı myelopatilerde erken tanı kalıcı hasar ortaya çıkmaması için son derece önemlidir. Ameliyat sonrası sekel olarak güçsüzlük ve yürüme güçlüğü gibi şikayetleri kalan hastalar ancak fizik tedavi ve rehabilitasyon programı ile eski sağlıklarına kavuşabilirler.