Randevu
0216 449 09 41 
Fizik Tedavi Rehabilitasyon & Klinik Nörofizyoloji Uzmanı

Uncategorized

Kalça kireçlenmesi diğer adıyla kalça artrozu (koksartroz) göreceli sık karşılaşılan bir rahatsızlıktır. Diz kireçlenmesine göre daha geç yaşlarda ortaya çıkar ve kadın erkek oranı benzedir. Genetik yatkınlık, kalça ekleminin gelişimsel bozuklukları (kalça çıkıkları), bacak kısalıkları, suboptimal (ideal olmayan) kalça eklem yapısı hastalığın etyolojisinde rol oynar.
Eğer kalça kireçlenmesi erken yaşta başlamışsa doğuştan yapısal bir kalça sorunu yada ideal olmayan kalça eklem yapısı buna sebep olmuş olabilir. Doğuştan kalça çıkıklarının şikayetleri belirgin olduğundan genelde atlanmaz. Ama kalça displazileri (hafif yapısal anormallik), ideal olmayan kalça yapısı (kalça eklemini yapan kemiklerin uyumsuzluğu) şikayetler ortaya çıkana kadar genelde bulgu vermez. Kalça kireçlenmesinin ilk bulgusu genelde kasık ağrısıdır. Bu ağrı uzun yürüyüşler gibi aşırı aktiviteler sırasında yada sonrasında ortaya çıkar. Kasık ağrısı nedeniyle hastalar genelde bunun kalça ekleminden gelebileceğini düşünmezler. Bazen gece ağrıları da olabilir. Kireçlenme ilerledikçe ağrı şiddetlenir yürümede aksamaya sebep olur ve bacağın ön yüzünden dize doğru yayılmaya başlar. Tanı maalesef genelde bu aşamada konur.
Kireçlenme tanısı için genel olarak muayene ve basit bir röntgen yeterli olur. Erken vakalarda MR tanıda yardımcı olabilir. Kalça kireçlenmesnin tanısında geç kalmamak tedavinin en önemli adımıdır. Çünkü kalça ekleminde kireçlenme ilerlediğinde kalçanın mekanik yapısı nedeni ile tedavi çok güçtür.
Kalça kireçlenmesinin tedavisi çok yönlü yapılmalıdır. Öncelikle hastanın aktivitesi azaltılmalıdır. Uzun yürüyüş gibi kalçaya yük bindiren aktivitelerden kaçınılmalıdır. Antiromatizmal ilaçlar kalça kireçlenmesinin seyrini değiştirmesede ağrıyı azaltarak hastanın konforunu artırırlar. Kalçaya enjeksiyon tedavileride sıkça kullanılmaktadır. Bunlar içinde kortizon enjeksiyonu ağrı şikayetinin daha ön planda olduğu yada kireçlenmenin ileri düzeyde olduğu vakalarda uygulanır. Halk arasında horoz ibiği olarak bilinen Na-hyalurinat enjeksiyonları daha hafif ve ağrının ön planda olmadığı vakalarda kullanılır. Hastanın kendi kanından hazırlanan trombosit süspansiyonunun hasta eklemine enjekte jekte edildiği PRP yöntemi de kalça kireçlenmesinde sıkça kullanılır. PRP kalça kireçlenmesinde daha seçilmiş bir hasta grubunda kullanılır. PRP için ideal hasta kalça kireçlenmesinin hafif veya orta düzeyde olduğu hastalardır. Ne kadar erken yapılırsa o kadar etkili olur. Enjeksiyon tedavilerinde önemli bir husus da enjeksiyonun mutlaka görüntülenme eşliğinde yapılmasıdır. Radyosyon içermemesi, fiyatının ekonomik oluşu ve kolay ulaşılabilir olması nedeniyle genel olarak ultrason görüntüleme tercih edilir. Kalçaya görüntüleme yardımı olmaksızın doğru bir enjeksiyon yapılması nerdeyse inkansızdır.
Hangi enjeksiyon yapılırsa yapılsın egzersiz ile desteklenmelidir. Kalça kireçlenmesinde sıklıkla yana salınarak ortaya çıkan topallama kireçlenmedeki ağrı nedeniyle kalça kaslarının kullanılmaması sonucu ortaya çıka kas zafiyetine bağlıdır. Basit bir ev programı ile bu engellenebilir. Daha ideali egzersizin kalça eklemini gevşeten fizik tedavi programı ile beraber fizyoterapi gözetiminde uygulanmasıdır. Burda önemli bir noktada kalça eklemi fizik tedavisinin doğru uygulanmasıdır. Kalça eklemi fizik tedavisi kasık bölgesinden yapılır. Fizik tedavi egzersiz ve mobilizasyon ile desteklenir ve kısıtlanmış olan eklem hareket açıklığı artırılmaya çalışılır.
Özetle kalça eklemi kireçlenmesinin tedavisinde erken tanı çok önemlidir. Kasık ağrısı erken tanı için önemli bir ipucudur. Tanı koyulduktan sonra hafif ve ağrının şiddetli olmadığı vakalarda PRP enjeksiyonu, ağrılı vakalarda kortizon enjeksiyonu uygun bir seçenektir. Yine kıkırdka iğneleri de ağrının şiddetli olmadığı vakalarda kullanılabilir. Enjekisyon tedavisi sonrasında fizyoterapi ve egzersizler ile kalça eklem hareket açıklığı artırılır ve kasları kuvvetlendirilir. Bu tedavilerin etkili olmadığı yada ağır gecikmiş vakalarda kalça protezi tek seçenektir. Kalça protezi ameliyatı sonrasında mutlaka yinedestkleyici fizik tedavi rehabilitasyon uygulanmalıdır.

Diz kireçlenmesi, tıptaki adıyla diz artrozu en sık karşılaşılan kas iskelet sistemi hastalıklarından biridir. Yaşla görülme sıklığı artar. Diz kireçlenmesi bir bakıma yaşlanmanın doğal bir sonucudur. İleri yaşta herkesde diz kireçlenmesi az yada çok olsa da ağrı ile kireçlenme derecesi paralel değildir. Diz kireçlenmesi kadınlarda daha sıktır. Ayrıca genetik yatkınlık ve kişinin kilosu ile de ilişkilidir. Yani ailesinde diz kireçlenmesi olanlarda ve aşırı kilolularda diz kireçlenmesi çok daha sık görülür. Yine dizin uzun süre uygunsuz kullanımı da diz kireçlenmesine sebep olabilir. Örneği 4. Katta asansörsüz bir evde uzun yıllar oturan bir kişinin diz kireçlenmesi olmaması hemen hemen imkansızdır.
Diz kireçlenmesinin sebeplerini iyi bilsekde tedavisi konusunda tam bir başarı sağlamış değiliz. Bundan 30-40 yıl öncesine kadar elimizde ilaç ve fizik tedavi dışında bir tedavi seçeneği yokken şimdilerde cerrahi uygulamalar(protez) ve biyolojik tedavi seçeneklerimiz mevcuttur. İyice illerlemiş ve artık başka şansı kalmayan hastalarda protez cerrahisi yapılmaktadır. Cerrahi tedavi de artroskopik temizleme operasyonları ciddi bir iyilik sağlamadığından tercih edilmez. Son 10 yıldır henüz cerrahi sınıra gelmemiş hastalarda biyolojik tedaviler değimiz PRP (platelet rich plazma- trombositten zengin plazma) ve kök hücre tedavileri yapılmaktadır. PRP de hastanın kanı alınarak eklem kıkırdakları üzerine iyileştirici etkisi olan trombosit hücreleri konsatra edilmekte ve hastanın dizine enjekte edilmektedir. Genelde birer arayla 3 kez uygulanır. Kök hücre tedavisi ise hastanın kemik iliğinden yada karın yağlarından dokuların alınıp bu dokulardan kök hücrelerin ayrıştırılması ve dize enjeksiyonu şeklinde uygulanır.
Yapılan çalışmalar bu iki yöntemin tedavi anlamında birbirine bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. Ama PRP daha ucuz olması, hakkında daha çok veri olması ve daha doğal bir tedavi olması nedeniyle daha çok tercih edilmektedir. Genelde hastalar ilk PRP enjeksiyonuyla beraber diilerinde bir iyilik bekleseler de PRP tedavasinin etkisi yavaş yavaş ortaya çıkmaktadır. Bu iyileşme dokuz aya kadar uzayabilir. PRP tedavisi mutlaka diz koruma programı ve diz egzersizleri ile desteklenmelidir. Dizde bir içe çarpılma varsa hastayı dışa bastıran özel slikon tabanlıklar kullanılabilir. Yine aşırı içe çarpılmış dizlerde dizin iç tarafına ama eklemin dışına düşük doz kortizon enjeksiyonu uygulanması tedavinin başarısını artıracaktır. Yine fizik tedavi, diz içine yapılan Na –hyalurinat (kıkırdak iğnesi) de PRP tedavisi ile beraber kullanılabilir. Bu arada hastanın kesinlikle kilo vermesi en kötü ihtimalle kilo almaması gereklidir. Gerekirse hasta için özel diyet programı ile düzenlenmelidir. Kısaca PRP yada kök hücre enjeksiyonunun yapılması tek başına başarılı bir diz kireçlenmesi tedavisi için yeterli değildir. Başarılı bir diz kireçlenmesinin tedavisi ancak yukardaki saydıklarımızı doğru bir şekilde uygulamakla mümkün olabilir.

Felçte beyin-bilgisayar etkileşimi ile tedavi,   

Beyin felci (inme) yaşlanan toplum ile bağlantılı olarak giderek büyüyen bir sağlık sorunu olmuştur. Beyindeki damarların tıkanması yada kanamasına bağlı olarak kişi vücudunun bir tarafında hareket yeteneğini yitirir. Felcin yıkıcı etkileri en çok kol ve özellikle elde gözlenir. Geleneksel fizyoterapi gibi eski,   robotik tedavi gibi görece yeni tedavi uygulamalarına rağmen felçten sonra çoğu hastada az yada çok sekel dediğimiz fonksiyonel eksiklik kalır. Felçli hastaların tedavisinde artık daha ileri aşamaya geçilmiş  ve son birkaç yıldır nöroteknolojik tedaviler kullanılmaya başlanmıştır.

Beyin-Bilgisayar etkileşimi; Düşünce gücü ile tedavi

Beyin felci hastanın elini kolunu oynatmasını engelleyebilir ama bunu düşünmesini engelliyemez. Bilimsel araştırmalar bir hareketi yapmayı düşünmenin hareketin gerçekten yapılması sırasında ortaya çıkan beyin aktivitesinin benzerini oluşturduğunu göstermiştir. Bu bilimsel veri ışığında felç hastalarında felçli uzuvların hareketini iyileştirmek için yeni bir nöroteknolojik tedavi cihazı geliştirilmiştir.

Bu yöntemde felçde şimdiye kadar kullanılmış üç tedavi yöntemi aynı anda kullanılmaktadır; hareketi ortaya çıkarmak için fonksiyonel elektrik uyarım, bilgisayar ekranında sanal hareketleri izleyerek yapılan ayna-nöron tedavisi, beyinde harekete ilgili bölümlerin aktivitesini artırmak için motor düşünme. Bu yeni sistem tedaviyi gerçekleştirirken diğer tüm tedavilerden farklı olarak hastanın kendi beyin aktivitesini (EEG) anahtar olarak kullanmaktadır. Yani bu sistemde hastanın beyni-düşüncesi ile bilgisayarlı tedavi sistemi beraber çalışmaktadır (Brain Computer Interface-Beyin Bilgisayar Arayüzü).

EEG tabanlı bu tedavi iki aşamada gerçekleştirilir. İlk olarak analiz aşamasında hastanın sağlam ve hasta eline kas uyarımı yapabilen özel elektrodlar bağlanır. Bu arada hastaya hareketi yapma yada yapmaya çalışma sırasında ortaya çıkan beyin dalgalarını kaydeden özel bir EEG başlığı giydirilir. Bu başlık ile okunan beyin dalgaları özel bir bilgisayar programı yardımı ile analiz edilir. İkinci  aşama olan tedavi bölümünde felçli hasta cihazdan komut alarak elini oynatmaya çalışır. Bu sırada hastanın beyin dalgaları yapılmak istenen hareket ile uyumlu ise hareketi tamamlamak için o ele elektrik uyarımı yapılarak hareket ortaya çıkarılır. Bu arada hasta karşısındaki ekranda kendi elinin ayna hayaline (avatar) bakarak aynı hareketi izler. Buda hastaya görsel bir geri bildirim sağlar. Bu sayede felcin iyleşme döneminde beynin fonksiyonel olarak yeniden yapılandırılmasına katkıda bulunularak  yeni hareketleri ortaya çıkarmak, olan hareketi daha iyi hale getirmek mümkün olabilmektedir. Bu tedavi, başka bir nöroteknolojik yöntem olan Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (TMS – dışardan beyin hücrelerinin uyarılması) ile kombine edilebilmektedir.

Bu tedavi ortalama olarak 4 hafta kadar uygulanmaktadır. Tedavinin herhangi bir yan etkisi ve kontrendikasyonu yoktur. Bu yöntem akut ve kronik felç vakalarında uygulanabilmekte olup hastalığın üzerinden uzun zaman geçmiş vakalarda bile başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

Bel fıtığı nedir, ne gibi bulgularla  ortaya çıkar ?

Bel ağrısı doktora  en sık başvuru nedenlerinden biri olup araştırmalar hemen hemen her erkek ve kadının yaşamının bir bölümünde bel ağrısına yakalandığını göstermektedir. Bel ağrılarının en sık karşılaşılan sebeplerinden biri  bel fıtığıdır. Bel fıtığı kabaca omurların arasında yer alan ve bir tür süspansiyon tedavisi gören kıkırdak diskin iç kısmının sert dış kapsülünü yırtarak dışarı çıkması ve sinirlere bastırarak ağrıya yol açmasıdır. Bel fıtığı değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Kimi hastada bel fıtığı aniden, kimi hastalarda ise yavaş yavaş başlar. Ani başlangıçlı fıtıklarda genellikle ağır kaldırma, travma  yada ona benzer bir sebep vardır. Bir grup hastada ise birkaç ayda bir olan kısa sürede kendiliğinden  geçen ağrılı bel tutulması  atakları vardır. Hastalar her defasında düzeldiklerinden bunu önemsemezler ama en sonunda bu hastalarda  şiddetli bel tutulması ve ağrı başlar .  Hafif dereceli bel fıtıklarında hasta ağrıyı genelde belinde hisseder. Şiddetli fıtıklarda ise ağrı genelde belden başlar ve bir bacağa yayılır. Ağrı ile beraber bacakta uyuşma, güç kaybı, refleks kayıpları ortaya çıkabilir. Öksürmekle ıkınmakla ağrı şiddetlenebilir. Hafif vakalarda bel fıtığı kendiliğinden yada ilaç ve istirahatle çabucak iyileşir.  Doktora  başvuran hastaların büyük kısmı daha önce  bir çok kez beli tutulup düzelmiş hastalar olup son bel ağrısı atağı düzelmediği  için başvuran hastalardır.

Bel fıtığında ameliyat dışı hangi tedaviler uygulanır ?

Hekimin yaklaşımı aslında hastanın daha önceki hikayesine göre biraz değişebilir. Yavaş yavaş gelişen hafif bir ağrı ve bel tutulması ile aniden şiddetli ağrı ile başlayan bir bel fıtığının tedavi girişimleri bir miktar değişiklik arzeder. Ama genellikle istirahat, ilaç tedavisi ilk seçilecek tedavidir. Burada istirahatten kasdedilen aktif istirahattir. Kesinlikle yatak istirahati değildir. Eskiden ve halen bazı doktorlar tarafından hastaya önerlien “10 gün- 20 gün sırt üstü sert zeminde yatacaksın hiç kalkmayacaksın”  tarzındaki yaklaşımların modern tıpta yeri yoktur. Bu hastaya yarar değil zarar verir.  Eğer hasta kalkıp dolaşabilyorsa, oturabiliyorsa bu aktiviteleri yapabilir. Ama uzun oturma, uzun süreli yürümekten kaçınması söylenir. İlaç ve aktif istirahat tedavisi ile düzelmeyen  hastalarda  fizik tedavi ilk seçilecek tedavi olmalıdır. Genelde 15 seanslık fizik tedavi programı hastaların çoğunluğunda başarı sağlamaktadır. Bizim kendi kliniğimizde ise fizik tedavi ve ozon enjeksiyonu beraber uygulanmaktır. Fizik tedaviye eklenen haftada 2-3 seasn ozon enjeksiyonu ile tedavideki başarı oranımız %80-90’lara çıkmaktadır. Bu tedavilerle iyileşmeyen hastalara belden kortizon enjeksiyonu uygulanabilir.  Belden bir iki farklı şekilde uygulanabilen kortizon enjeksiyonundan da fayda gören hastalar olmaktadır.

Bel fıtığında ameliyat, özel durumlar hariç her zaman en son seçenek olmalıdır…!

Peki hasta tüm bu tedavilere yanıt vermezse ameliyat mı olmalıdır? Bu sorunun tek bir cevabı yok aslında. Altın kuralımız; “Bel fıtığında ameliyat özel durumlar hariç her zaman en son seçenek olmalıdır”. Bel fıtığı olan hastalarda yapılan araştırmalarda bu olguların %50-60’ının tam düzeldiği gösterilmiştir. Ama ülkemizde durum bu bilimsel gerçeğe pek uygun değildir. Çünkü ani ve şiddetli bir bel ağrısı gelişen hastaya çekilen MR ile bel fıtığı tanısı konup hemen ameliyat önerilmektedir. Hastanın gözü  ”fıtığın patlamış ameliyat olmazsan felç olursun”  gibi sözlerle korkutulmakta ve çaresiz hasta ameliyata razı olmaktadır. Ülkemizde bel fıtığından ameliyat olanların oranının diğer batı ülkelerine göre oldukça yüksek olduğu düşünülmektedir. Bilimsel olarak bel fıtığında ameliyat gerektiren durumlardan ilki ilerleyen kas gücü kaybıdır.  Yani hastada bel fıtığının siyatik sinir köklerine baskısı sonucu sinir zedelenir ve bunun sonucu olarak ayak-bacak kaslarında güçsüzlük oluşur. Ama burada dikkat edilmesi gereken bu güç kaybının  ardı sıra yapılan kontrollerde kötüye gitmesidir. Yani sadece güç kaybının olması operasyon gerektirmez.  Maalesef hafif bir güç kaybı olan hastalara bile “felç tehlikesi var hemen ameliyat olmanız gerekiyor” denebilmektedir.  Bu vakalarda kas güçsüzlüğünün ehemmiyet derecesini anlamda  bizimde kendi kliniğimizde uyguladığımız elektromyografi (EMG) testi çok yardımcıdır.  EMG testi özel bir cihaz ile doktor tarafından minik elektrik akımları ve bacak kaslarına ince iğneler batırılarak yapılan özel bir değerlendirme yöntemidir. Hastadaki kas güçsüzlüğünün operasyon gerektirip gerektirmediği hakkında değerli bilgiler verir. Unutulmaması gereken, bel fıtıklarında ayakta bazı kaslarda güçsüzlük olabileceği ama yürümeyi engelleyecek şekilde bir felcin çok nadir bir durum olan kauda ekina sendromu dışında olamayacağıdır ki bu da bel fıtıklarında ameliyat gerektiren ikinci durumdur.  Bu sendrom çok büyük fıtıklarda nadiren ortaya çıkan tüm bacak kaslarında kaslarında güçsüzlük ve idrar yapamama  gibi bulgularla ortaya çıkan ciddi bir durumdur. Bu hastalar zaten acil servis hastalarıdır ve hemen ameliyat edilmelidirler.  Operasyon gerektiren üçüncü durum ise tüm tedavilere rağmen geçmeyen ağrıdır. Burada tüm tedavilerden kasıt ilaç, istirahat, fizik tedavi, ozon enjeksiynu, kortizon enejeksiyonu gibi tedavilerin denenmiş olmasıdır. Bütün bu tedavilere rağmen ağrı geçmezse  hasta ameliyat olabilir. Ama burada karar verici doktor değil hastadır. Eğer ağrı kişinin normal hayatını etkilemiyorsa, hasta işini gücünü yapabiliyorsa ameliyat önerilmez. Çünkü operasyonun o ağrıyı geçireceğinin garantisi yoktur. Ama ağrı hastanın günlük yaşamını  olumsuz etkiliyorsa o zaman operasyon önerilir. Burada hasta operasyonun riskini almak zorundadır aksi takdirde normal bir şekilde hayatını yaşayamayacaktır.

Bel fıtığı operasyonlarınında başarı-başarısızlık oranı nedir? Ne gibi olumsuzluklar olabilir? Ne gibi riskler göze alınmalıdır ?

Bel fıtığı operasyonu genel anestezi ile yapılan ciddi bir ameliyat olup genel ameliyat risklerini taşır. Araştırmalarda bel fıtığı operasyonlardaki başarısızlık oranı % 10 ile 40 arasında bildirilmektedir. Kullanılan ameliyat teknikleri arasında başarısızlık oranı bakımından fark yoktur. Peki bu yüksek başarısızlık oranı ne anlama gelmektedir.  Başarısız bir operasyon ağrıların aynen devam etmesi anlamına gelebileceği gibi ömür boyu sürecek tedavisi imkansız ve eskisinden daha şiddetli ağrılar anlamına da gelebilir.  Bu son durum tıpta “başarısız bel cerrahisi sendromu “ olarak anılmaktadır. Başarısız bel cerrahisi  sendromu cerrahi tekniğin iyi olmamasından kaynaklanabileceği gibi cerrahi müdahaleye bağlı olarak ameliyat bölgesinde aşırı tamir dokusu yapılmasına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu oluşan tamir dokusu sinirlerin etrafını sararak tedaviyi imkansız hale getirebilir. Bu durumu önceden öngörmek mümkün olmayıp  çok tecrübeli cerrahların ameliyatlarından sonra da ortaya çıkabilir. Başarısız bel cerrahi sendromu ortaya çıktığında ise ikinci bir müdahale ile bunu düzeltmek daha da riskli olmaktadır. Araştırmalar uzun vadede ameliyat olanlarla olmayanlar arasında klinik iyilik anlamında bir fark olmadığını göstermektedir. Bu nedenle bel fıtığında ameliyat kararı çok dikkatli alınmalıdır. Hastalarımıza tavsiyemiz ameliyat kararını  sadece cerrahın görüşü ile değil mutlaka bir fizik tedavi uzmanının da görüşüne göre almalarıdır.

Hipokrat’ın dediği gibi “primum il nocere” yani “önce zarar verme”  ilkesi her zaman rehberimiz olmalıdır.

Sağlıcakla kalın,

Prof.Dr.Cengiz Bahadır, MS