Randevu:0555 977 12 14 
Fizik Tedavi ve Klinik Nörofizyoloji Uzmanı

admin

Diz Kireçlenmesinde ( Artroz) Radyofrekans Ablazyon Tedavisi

Diz kireçlenmesi ya da tıptaki adıyla diz artrozu ( gonartroz) en sık karşılaşılan eklem hastalığıdır. Kireçlenme yani eklem artrozu basitçe eklemin yıpranmasıdır. 65 yaşın üzerindeki bireylerin çoğunda değişen derecelerde gözlenir. Genetik yatkınlık söz konusudur. Çevresel faktörlerde genetik yatkınlık kadar etkili olabilir. En önemli faktör obezitedir. Kişi kiloluysa diz kireçlenmesi için en büyük risktir. Dize alınan makro travmalar ( kaza, düşme kırık, bağ kopmaları vs), dizin aşırı kullanılması ( asansörsüz yüksek katlı ev, çömelerek yapılan aşırı aktivite vs) uzun vadede diz kireçlenmesine zemin hazırlar. Fizyolopatolojisi oldukça karışık olmakla beraber hastalığın eklem kıkırdağından başladığı kabul edilir. Kıkırdak önce incelir ve kemiklere gelen kuvveti emme etkisi azalır. Bu olaya dizin içini döşeyen snovyal zar da katılır ve enflamasyon denilen süreci başlatır. Zamanla kemik köşeleri sertleşmeye başlar ve ostofit dediğimiz hastalığa adını veren kemik sivrileşmeleri ortaya çıkar. Zaman içinde kıkırdak tamamen eriyip kemikler birbirinin üzerine biner. Bu süreçte hafif ağrı ile başlayan şikayetler giderek şiddetlenerek eklem hareketlerinde kısıtlanmaya ve ciddi fonksiyon kaybına sebep olur.
Diz kireçlenmesinin temel tedavisinde ilk yapılacak şey diz aktivitesinin kısıtlanmasıdır. Hasta dizi zorlayacak aktivitelerden kaçınmalıdır. Hasta obez ise mutlaka kilo vermesi gerekir. Ayrıca koruyucu egzersizler verilir. Bu temel tedaviler dışında diz şikayetleri fizik tedavi ile de azaltılabilir. Dize yapılacak kıkırdak iğneleri, kortizon iğneleri hastayı bir süreliğine rahat ettirebilir. Çok ilerlememiş diz kireçlenmelerinde PRP ve kök hücre uygulamarını da başarıyla kullanılabilir.
Son dönemde çok ileri diz kireçlenmesi vakalarında yada tedaviye cevap vermeyen vakalarda radyofrekans ablazyon tedavisi kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntem temel olarak dizden ağrı duyusunu taşıyan sinirlerin radyofrekans denilen özel bir cihaz yardımı ile bir süreliğine etkisiz hale getirilmesidir. Diğer tedavilerden yanıt alınamamış bir diz kireçlenmesi vakası cerrahi seçeneği için uygun değilse ya da hasta ameliyat olmak istemiyorsa radyofrekans ablazyon tedavisi en uygun seçenektir.

Bu yöntemde hastanın önce diz etrafındaki sinirler lokal anestezik ile uyuşturulur. Bu uygulama ile hastanın ağrılarında ciddi bir azalma elde edilirse bu hasta radyofrekans ablazyon için uygun hastadır. Bu hastaların dizine ultrason görüntüleme yardımı ile radyofrekans uygulanır. Bu yöntem ince bir iğne yardımı ile gerçekleştirilir. Hastaların ağrı hissetmemesi için radyofrekans uygulanacak sinir bölgesi önceden uyuşturulur. Birkaç dakikalık radyofrekans uygulaması ile sinir etkisizleştirilir. Bu her bir diz için 3 farklı noktadan yapılır. Tedavi başarılı olduğu takdirde hastanın ağrıları en az 6 ay 1 yıl süre ile büyük oranda azalır. Ancak unutulmamalıdır ki bu yöntem kalıcı bir iyileşme sağlamaz. Bir süre sonra tekrar etmek gerekebilir. Bu süre 6 aydan 2 yıla kadar uzayabilir. Tecrübeli ellerde yöntemin ciddi bir yan etkisi yoktur.
Radyofrekans ablazyon diğer tedavilerin etkili olmadığı, protez cerrahisini uygun olmadığı yada protez operasyonu olmak istemeyen dizi kireçlenmeli hastalarda yeni bir alternatifi tedavi olarak değerlendirilmelidir.

Fibromiyalji Tedavisinde TMS ( Transkraniyal Manyetik Stimulasyon)

Fibromiyalji vücutta yaygın ağrı, genel yorgunluk ve uyku düzensizliği gibi semptomlarla ortaya çıkan ve yaygın karşılaşılan bir hastalıktır. Görülme sıklığı değişik kaynaklara göre yüzde 0.2 ile 6.6 arasında bildirilmektedir. Kadınlarda çok daha sık gözlenir.

Fibromiyaljinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Santral sinir siteminde ağrıya karşı bir duyarlılığın ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Yani kişilerin beyni ağrıyı daha şiddetli hissetmekte, daha basit bir ifadeyle bu kişilerin ağrı eşiği düşmektedir. Fibromiyaljide yaygın ağrı dışında, vücutta yaygın hassas noktalar ortaya çıkar. Bu kişilerin bazı vücut bölümleri basınca karşı daha hassastır. Ağrı dışında uyku bozukluğu, sabahları yorgun kalkma (hastaların deyimiyle dayak yemiş gibi kalkma), sabah tutukluğu, bazen bunlara eklenen kaygı bozuklukları, aksiyete ve depressif şikayetler sıkça gözlenir. Toplumun geneli fibromiyaljiyi psikiyatrik kökenli bir hastalık olarak bilmektedir. Gerçekte durum böyle değildir. Fibromiyalji hastalarına sıklıkla psikiyatrik şikayetler eşlik etse de hiç bir psikosomatik şikayeti olmayan fibromiyalji hastaları da vardır. Ayrıca devamlı kronik ağrı çeken bir hastanın psikolojisini de geçen zaman içinde bozulması kaçınılmazdır.

Fibromiyalji kronik bir hastalık olduğundan tedavisi her zaman kolay değildir. Tedaviyi üç ana başlık halinde ele alabiliriz. İlaç tedavileri, ilaç dışı tedaviler, yeni yöntemler. İlaç tedavisi olarak nöropatik ağrı ilaçlarından pregabalin etkilidir. Uzun süre yüksek doz kullanımında kilo yapabilir. Uyuklama, baş dönmesi, sersemlik gibi yan etkileri görülebilir. Anti-depresanlardan duloksetin ve amitriptilin de sık kullanılan ilaçlardır. Daha az sıklıkla diğer SSRI grubu anti-depresanlardan da yarar görebilir. Ağrı bazen çok şiddeti ve dayanılmaz olduğunda opiodler (yeşil reçeteli satılan, bağımlılık potansiyeli olan ilaçlar) kullanılabilmektedir.

İlaç dışı tedavilerden en önemlisi egzersizdir. Burada önemli olan egzersiz grubu aerobik egzersizlerdir. Yani ağır olmayan fizik aktivite ile uzun süreli yapılan egzersizlerdir. Bunlara en iyi tempolu yürüme, bisiklet, yüzme gibi aktiviteleri örnek verebiliriz. Hastaların bir kısmı ise psikoterapiden, davranışsal tedaviden yarar görebilmektedir. Özellikle anksiyete, kaygı bozukluğu olan hastalar psikoterapiden faydalanır.

Fibromiyaljide yeni tedavi olarak transkraniyal manyetik stimulasyon (TMS) öne çıkmaktadır. Bu tedavide özel bir cihaz ve koil yardımı ile beynin belli bölgelerine manyetik akım uygulanmaktadır. Bu sayede uygulama alanındaki sinir hücrelerinin (nöronların) aktiviteleri dışardan uygulanan tekrarlı manyetik alan ile artırılabilmekte ya da azaltılabilmektedir. Böylece istenen beyin bölümündeki aktiviteleri bozulmuş nöronların fonksiyonları düzenlenebilmektedir.  TMS, depresyon tedavisinde ve bazı ağrı türlerinde FDA tarafından onaylanmış bir tedavi olup yan etkisi yok denecek kadar azdır. Uygulama sırasında hastalar ağrı hissetmezler. Araştırmalar TMS tedavisinin fibromiyalji semptomlarının tedavisinde etkin olduğunu göstermiş ve artık tedavi algoritmasına da girmiştir. Özellikle yaygın ağrıları azalttığı gibi depresif bulgulara da son derece iyi gelmektedir. Genelde 10 seanslık bir ardışık tedaviden sonra bir ay kadar haftada bir, daha sonra ayda bir şeklinde tedavi yapılmaktadır. Tedavi süreleri hastaya göre 15-20 dakika arasında değişmektedir.

Fibromiylaji hastalarında etkin olması, yan etkisinin yok denecek kadar az olması, uygulama kolaylığı ile TMS, fibromiyalji hastalarında giderek daha sık kullanılan bir tedavi olacaktır.

Diz kireçlenmesi (artroz)temel olarak diz kıkırdaklarında başlayıp kemik yapıda bozulmaya kadar giden ve eklem fonksiyonlarında kalıcı fonksiyonel kayıplar yaratabilen bir sağlık sorunudur. Diz kireçlenmesi görülme sıklığı kadınlarda ve 50 yaş üzerinde artmaktadır. Yine kilosu fazla olanlarda, dizini çok kullananlarda da daha sık görülmektedir.
Kireçlenmede olay bir romatizmal süreç sonrası kıkırdağın iç yapısında bozulma ile başlar. Ekleme gelen yükü karşılamakla görevli olan kıkırdaklar zamanla incelir ve eklemi oluşturan kemiklere anormal yük gelmeye başlar. Zamanla snovya dediğimiz eklem içini döşeyen zarda olaya dahil olur. Aşırı yükü karşılamakta zorlanan kemik yapılarda sertleşme ve yeni kemik oluşumları ortaya çıkar ki hastalığa adını veren kireçlenme deyimi buradan gelmektedir. Bu durum kendini ağrı ve hareket zorluğu, eklem hareketlerinde kısıtlanma ile gösterir.

Diz kireçlenmesi en sık karşılaşılan romatizmal hastalıklardan biridir. Tedavisi için çok çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. İlaç tedavileri, fizik tedavi ve dizi içi ilaç vermek şeklinde yapılan iğne tedavileri en sık kullanılan yöntemlerdir. Anti-romatizmal ilaçların etkileri sınırlıdır. Diz içine kortizon enjeksiyonu etkili olmakla beraber etki süresi kireçlenmenin derecesine bağlı olarak 3 ay ile 1 yıl arasında değişmektedir. Yine diz içine yapılan kıkırdak enjeksiyonları (NA hyalurinat) işe yaramakla beraber ağır vakalarda etkisiz kalmaktadır. Protez cerrahisi ise diğer tedavilerin etkisiz kaldığı vakalarda uygulanması gereken yöntem olmaktadır.

Son dönemde diz başta olmak üzere diğer eklem kireçlenmelerinde biyolojik / hücresel tedaviler kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan göreceli daha eski olan yöntem PRP (platelete rich plasma, trombositten zengin plazma) diğeri de daha yeni olan kök hücre enjeksiyonudur. PRP yönteminde hastanın kanı alınarak özel bir sistem sayesinde trombosit denilen pıhtılaşma hücreleri ayrıştırılır. Hücrelerden zenginleştirilmiş bu serum hastaya genellikle birer aylık aralar ile 3 kez yapılır. Son derece güvenli ve etkili bir yöntemdir. Sadece kireçlenme düzeyi ağır olan hastalarda etkisi sınırlı kalmaktadır.

Kök hücre yönteminde ise hastanın yağ dokusundan ya da kemik iliğinden alınan materyal kullanılarak kök hücre elde edilir. Burada iki farklı yöntem öne çıkmaktadır. İlkinde alınan yağ dokusu ya da kemik iliği materyalindeki kök hücreler özel laboratuvarlarda kültür ile çoğaltılıp saf olarak yapılmaktadır. Ama bu işlem hem uzun süren hem de çok pahalı bir yöntemdir. Diğer yöntemde ise alınan materyal daha kısa süreli işlemlerden geçirilir ve hücre kültürü yapılmadan kök hücreden oldukça zengin hale getirildikten sonra uygulanır. Bu yöntem işlem süresinin daha kısa olması, aynı etkinliğe ulaşılması ve daha ekonomik olması sebebiyle daha çok tercih edilmektedir. Son dönemde yağ dokusundan kök hücre elde edilmesi kemik iliğine göre daha sık kullanılır olmuştur. Bunun en önemli sebebi yağ dokusundan yapılan işlemin kemik iliğinden yapılana göre çok daha kolay olmasıdır. Bu işlem sırasında hastanın genellikle karın bölgesinden 40 ml kadar yağ alınır. Belirli işlemlere tabı tutulurak bu yağ dokusundan içerisinde büyük oranda kök hücre olan yaklaşık 4 ml tedavi materyali oluşturulur. Kök hücrelerinin yoğun olduğu bu sıvı hastanın dizine ultrason görüntüleme rehberliğinde uygulanır. Burada ultrason ile ekleme giriş yerinin tespit edilmesi özellikle eklem aralığı dar olan kişilerde kök hücrelerin eklem içine yapılabilmesi için son derece önemlidir. Enjeksiyon sonrası bazı hastalarda hafif bir ağrı olsada geçici olup bir problem teşekkül etmez. Eklem içine verilen kök hücreler eklemde anti-romatizmal etki oluşturmakta ve kıkırdak tahribatını önleyip kıkırdak yenilenmesini sağlamaktadır. Bu hücreler aynı zamanda lokal doku yenilenmesini hızlandırmaktadır. MR kontrollü çalışmalarda kök hücre enjeksiyonunun kireçlenmede kıkırdaktaki harabiyetin ilerlemesini önlediği gösterilmiştir. Bu yöntemin ciddi bir yan etkisi yoktur. Hafif-orta düzeyde kireçlenmesi olan dizlerde iyilik etkisi 3-5 yıla kadar uzamaktadır. Ağır vakalarda ise etki süresi daha kısa olabilmektedir. Kök hücre tedavisinin ileri düzeyde kireçlenmesi olan ama bir nedenle protez operasyonu olamayan ağır vakalarda bile hastaların şikayetlerini azalttığı gösterilmiştir. Son dönemde PRP ile beraber kullanıldığında daha da iyi sonuçlar alındığı gösterilmiştir.

Kök hücre tedavisi en çok diz için kullanılmakla beraber kalça, omuz gibi diğer büyük eklem kireçlenmelerinde de başarı ile kullanılmaktadır. Burada önemli olan elde edilen kök hücrelerin eklem içine doğru bir şekilde verilmesi, egzersiz ve diğer tamamlayıcı tedaviler ile desteklenmesidir.

Kök Hücre Tedavisi Son yıllarda eklem kireçlenmeleri başta olmak üzere çok sayıda kas iskelet sistemi hastalığında hücresel tedaviler kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntemlerde tedavi edici olarak vücuda verilen bir ilaç değil kişinin kendi dokularından elde edilen hücrelerdir. Bu hücrelerin sahip olduğu bazı maddeler ve özellikler hasarlı doku bölgesinde iyileştirici etkilere yol açmaktadır. Burada iki temel yöntem öne çıkmaktadır. Birincisi PRP (Platelet Rich Plasma, trombositten zengin plazma), diğeri de kök hücre yöntemidir.
PRP tedavisi göreceli daha eski olup teknik olarak daha fazla kullanım alanı mevcuttur. Bu yöntemde hastanın yaklaşık 10-20 ml kanı alınır ve özel sistemler yardımı ile santrifüje tutularak kanın pıhtılaşma hücreleri ayrıştırılır. İçinde yoğun şekilde trombosit hücresi bulunan yaklaşık 2-3 ml’lik sıvı hastanın problemli bölgesine enjeksiyon şeklinde uygulanır. En çok diz ve kalça kireçlenmelerinde, tendon yırtıklarında, bağ yaralanmalarında, tenisçi ve golfçü dirseğinde, lokal kıkırdak zedelenmelerinde kullanılır. Ayrıca kozmetik olarak da yaygın bir kullanımı vardır.

Kök hücre tedavisi PRP tedavisine göre biraz daha komplike bir yöntemdir. Bu tedavide de kişinin hücreleri kullanılmakla beraber bu hücreler trombosit değil kök hücrelerdir. Kök hücreler vücutta en kolay yağ dokusu ve kemik iliğinden elde edilmektedir. Kök hücrelerin elde edilme yöntemi açısından da yağ dokusu (tercihen karın çevresi) işlemin daha kolay olması nedeniyle daha çok tercih edilmektedir Kemik iliği ya da yağ dokusundan alınan materyal bazı mekanik işlemlerle ve enzimler ile biyolojik saflaştırma prosedürüne tabi tutulur. Böylece içinde yoğun kök hücre olan birkaç mililitrelik materyal elde edilir. Bu sıvı hastanın problemli olan bölgesine enjeksiyon yardımı ile uygulanır. Burada enjeksiyonun doğru bölgeye yapılması son derece önemlidir. O yüzden enjeksiyon mutlaka ultrason görüntüleme yardımı ile gerçekleştirilmelidir. Özellikle kalça gibi derin eklemlerde ultrason olmadan eklem enjeksiyonun doğru bir şekilde yapılması hemen hemen imkansızdır. Yine kireçlenmesi fazla olan dizlerde, tendon rahatsızlıklarında rehber görüntüleme kullanmak tedavinin başarısı açısından son derece önemlidir.

Yukarda bahsedilen standart kök hücre hazırlama yöntemi dışında kemik iliği ve yağ dokusundan alınan hücrelerin tamamen saflaştırılarak özel hücre kültürlerinde çoğaltıldığı bir kök hücre yöntemi daha olmakla beraber yöntemin uzun sürmesi ve çok pahalı olması nedeniyle klinik kullanıma pek girmemiştir.

Bu şekilde hazırlandıktan sonra hasarlı eklem verilen kök hücrelerin kıkırdak hücresine dönüşebildiği, o dokuda bulunan diğer kök hücreleri de hasarlı bölgeye çekerek tamiri hızlandırdığı, sahip oldukları bazı biyolojik etkili maddelerle doku iyileşmesini hızlandırdıkları gösterilmiştir. Yapılan çok sayıda klinik araştırmada kök hücre tedavisinin hastaların semptomlarını azalttığı, eklem fonksiyonlarını arttırdığı tespit edilmiştir. MR kontrollü çalışmalarda da kıkırdak iyileşmesi üzerin olumlu etkileri ve kıkırdak rejenerasyonunu arttırdığı gösterilmiştir.

 

Özellikle PRP ile de beraber uygulandığında sonuç daha da etkili olmaktadır. Tendon cerrahilerinden sonra yapılan kök hücre uygulamalarının da tendon iyileşmesini hızlandırdığı görülmüştür. PRP’den farklı olarak ağır kireçlenmesi olan hastalarda da kısmen etkili olmaktadır. Bu, özellikle eşlik eden hastalıkları sebebi ile ameliyat olamayan hastalarda büyük avantaj sağlamaktadır.

Kök hücre ile yapılan çok sayıda uygulamada önemli bir yan etki gözlenmediğinden yöntem son derece güvenlidir. Şimdilik tek dezavantajı maliyetinin göreceli yüksek olması gibi gözükmektedir. Tüm tedavilerde olduğu gibi kök hücre tedavisi de egzersiz gibi diğer yardımcı tedaviler ile desteklenmelidir.

Kalça eklemi tam oynar bir eklem olur göreceli yüksek yüklere maruz kalan bir eklemdir. Yürümenin tek ayak basma fazında kişinin gövde ağırlığının tamamı bir kalça eklemi üzerine düşmektedir. Bu nedenle kalça eklemi rahatsızlıklarına da sık rastlanır.

Kalça kireçlenmesi ileri yaşlarda göreceli sık karşılaşılan bir kireçlenme şeklidir.  Ortada belirgin bir sebep yokken gelişirse birincil kalça kireçlenmesi (primer koksartroz), bir nedene bağlı gelişirse ikincil kalça kireçlenmesi (sekonder koksartroz) adını alır. Kalçadan geçirilmiş bir travma, kırık, aseptik nekroz, doğuştan kalça çıkığı, kalça eklemi uyumsuzluğu (femoroasetabular inpigment) varlığında kireçlenme erken yaşlarda ikincil olarak ortaya çıkabilir. Böyle bir sebep yokken kalça kireçlenmesi genellikle 70 yaşın üzerinde görülür. Hangi yaşa görülürse görülsün aslında cerrahi dışı uygulanacak tedavilerde değişiklik yoktur.

Kalça eklem kireçlenmesinde ilaç, enjeksiyon ve cerrahi dışında kalan diğer önemli bir tedavi seçeneği fizik tedavidir. Hastalık ileri düzeyde değilse genelde hastalar fizik tedaviden fayda görürler. Burada önemli olan fizik tedavinin doğru yapılmasıdır. Maalesef kalça kireçlenmesinin fizik tedavisinde çok temel hatalar yapıldığını görmekteyiz. Fizik tedavide uygun tedavi ajanları en doğru bölgeden uygulanmalıdır. Kalça eklemi çok derin bir eklemdir bu nedenle her fizik tedavi ajanı kalça kireçlenmesinde etkili değildir. Kalça eklemi kireçlenmesinin fizik tedavisi eklemin cilde en yakın yer olduğu kasık bölgesinden yapılır. Birçok hastanın popo kısmından kalçaya fizik tedavi uygulandığını görmekteyiz. Bu bölgeye yapılan bir fizik tedavi kalça eklemine ulaşmayacaktır.  Tedaviye genellikle bir yüzeyel ısıtıcı infrared kullanılarak başlanır. Devamında kasık bölgesinden yüksek güçte bir ultrasonla derin ısı uygulanır. Ultrason diyatermi dışında kalça eklemine ulaşan bir fizik tedavi ajanı yoktur. BU yüzden ultrason tedavinin olmazsa olmazıdır.Daha sonra kasık bölgesinden ve kalçanın yan tarafından ağ rı kesici akım uygulamaları ve sıcak paket uygulanır. Özellikle kalçanın yan kası çok çabuk zayıfladığından bu kasa elektrik uyarımı verilebilir. Kalça eklemi hareketlerinde kısıtlanma oluşmuşsa tedavilerle yeterli bir ağrı azaltımı sağlandıktan sonra fizyoterapist tarafından kalçaya mobilizasyon, germe ve eklem hareket açıklığı egzersizleri uygulanır. Yine kronik vakalarda ortaya çıkan kas güçsüzlüğü içinde kas kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Tedaviler genelde 15-20 seans kadar günlük olarak yapılır. Kireçlenmenin mutlak bir tedavisi olmadığından hastaların fizik tedavi seanslarını genelde senelik olarak tekrar etmelerinde büyük fayda vardır.

Fizik tedavi uygun hastalarda enjeksiyon tedavileri ile desteklenmelidir. Kalçada kıkırdak, kortizon ve PRP enjeksiyonları arasında hastanın klinik durumuna göre bir seçim yapılır. Tedaviden sonra hastanın aktivite azaltması da önemlidir. Bu da her hastanın durumuna göre doktor tarafından belirlenir. Ayrıca hastanın kilo almaması , kilo fazlası varsa da vermesi önerilir.

Kireçlenme yada tıbbi adıyla osteoartroz eklemleri tutan bir tür dejeneratif hastalıktır. Kireçlenme temel olarak eklem kıkırdaklarında bozulmayla başlar. Kıkırdak yapısı bozulup görevini yapamayınca eklem kemiklerine aşırı yük gelmeye başlar ve bunun sonucu olarak ta kemiklerde osteofit dene yeni kemik gelişimleri ortaya çıkar. Zamanla eklemin anatomik yapısı bozulur ve fonksiyonlarında kayıplar ortaya çıkar. Bu değişikliklerin klinik yansıması ise ağrı ve eklem hareketlerinde kısıtlanmadır. İleriki dönemlerde eklemde şekil bozuklukları- deformiteler ortay çıkar.

Diz kireçlenmesi ileri yaş grubunda en sık karşılaşılan eklem kireçlenmesidir. Kadınlarda daha sık görülür. Genetik yatkınlık, kadın cinsiyet, yaş, dizlerin aşırı kullanılması, kilo diz kireçlenmesi gelişiminde rol oynayan faktörlerdir. Kireçlenme bir kez başladığında olayın gidişatı yavaşlatılabilir ama tamamen durdurmak olası değildir.

Diz kireçlenmesinin tedavisinde birçok yöntem kullanılır. Fizik tedavi, eklem içi enjeksiyonlar (kortizon, hyalurinat ve PRP) ve cerrahi en temel tedavi yaklaşımlarıdır. Diz kireçlenmesinin tedavisinde hastaya düşen 3 önemli “olmazsa olmaz” kuralı vardı. Birincisi hastanın dizini korumasıdır. Yani merdiven inip çıkma, çömelme, dizleri katlayarak oturma, yokuş aşağı ve yokuş yukarı uzun yürüyüşler gibi aktivitelerden olabildiğince uzak durmalıdır. İkinci kuralımız hastanın kendisine verilen diz egzersizleri yapmasıdır. Üçüncü ve en önemli kural ise hastanın kilo kontrolüdür. Şişman hastalar kilo vermeli, en azından almamalıdır. Uygun hastalarda diz kireçlenmesi tedavisinde fizik tedavi uygulamaları önemli yer tutar. Dizlere fizik tedavi yapılabilmesi için kireçlenme hafif veya orta düzeyde olmalıdır. Ağır kireçlenmede fizik tedavi daha az ekli olduğundan ancak enjeksiyon ve cerrahi uygulanamıyorsa kullanılmalıdır. Diz fizik tedavisi genelde 15 seans olarak uygulanır. Bazen 20 veya daha uzun seans yapılabilir. Dizde akut alevlene bulguları (şişlik,ısı artışı) gibi durumlar yoksa genelde sıcak tedaviler tercih edilir. Bu amaçla infraruj  lambalar, sıcak paketler yüzeyel ısı amacıyla kullanılır. Eklemin derin yapılarını ısıtmak içinse ultrason diyatermi yada kısa dalağa diyatermi gibi yöntemler kullanılır. Yine alçak frekanslı akımlardan TENS ve interferans akım tedavileri de kullanılır. Kaslarda ileri düzeyde zayıflama varsa elektriksel kas uyarımı da kullanılabilir. Eğer hastanın ekleminde sıvı artışı, ödem varsa genelde anti-ödem soğuk tedaviler tercih edilir. Derin ısı cihazlarının ayarları değiştirilerek anti-ödem etkili modda kullanılır ve tedaviye alçak frekanslı akımlar eşliğinde soğuk uygulamaları (cold pack) eklenir. Hastalara eklem hareketlerini açmak ve kaslarını kuvvetlendirmek için egzersizler de yaptırılır. Bu egzersizler hastaya ev ödevi olarak ta verilir ve fizik tedavi bittikten sonra 2-3 ay daha evde devam eder.  Fizik tedavi seansları gereksiz uzatılmamalıdır. Sonuçta fizik tedavi her hastada başarılı sonuç vermez. Eğer 10 seansta tedavi hastanın şikayetlerinde iyi yönde bir değişiklik yapmamışsa tedavi kesilmeli yada kullanılan modaliteler değiştirilmelidir. Değişikliğe rağmen 15 seans sonunda da tedavi işe yaramamışsa kesinlikle uzatılmamalı ve diğer tedavi alternatifleri değerlendirilmelidir.

Diz kireçlenmesi tedavisi bir bütündür. Tek başına fizik tedavi yeterli değildir. Hastanın kendisine verilen egzersizleri yapması dizlerini aşırı yükten koruması ve fazla kilosu varsa zayıflaması gerekir. Aksi takdirde tek başına fizik tedavi, başta hastanın şikayetlerin azaltsa bile etki kısa süreli olacak ve uzun vadede sonuç vermeyecektir.

Omuz vücudumuzun en hareketli eklemidir. Her üç planda hareketi olan tam oynar bir eklemdir. Aslında tek bir eklem değil birkaç eklem grubundan oluşur. Omuz kuşağı dediğimiz bu grupta köprücük kemiğinin kürek kemiği ve göğüs kemiği ile yaptığı eklemler de bulunur.

Omuzda sıkışma sendromu yani tıptaki adıyla inpigment sendromu kolu omuzdan yana kaldıran kasın tendonunun hareket sırasında kemikler arasında sıkışmasından kaynaklanmaktadır. Çeşitli nedenle daralmış kemikler arası mesafe bu aralıkta hareket eden tendonun zamanla yıpranmasına yol açar. Tendonun üzerinde bursa dediğimiz ve hareketi kolaylaştıran yapılarda da enflamasyon gelişir. Hastalık ilerledikçe tendonda yırtıklar oluşur. Tedavi edilmediği takdirde zamanla kısmi yırtıklar tendonun tamamen kopması ile sonuçlanabilir.

İnpigment sendromunun tanısı muayene ile büyük oranda konabilirse de tanıyı kesinleştirmek için MR yada ultrasanografi gerekebilir. Bazen donuk omzu ve sıkışma sendromunu ayırmak güç olabilir. Bu ayırım için MR ve enjeksiyon testi genelde yeterli olur. Sıkışma sendromu tanısı konduktan sonra fizik tedavi nedene göre düzenlenmelidir. Genelde 15 seanslık bir fizik tedavi programı yeterli olmaktadır. Bu tedavi dinamik olmalıdır. Yani hekim hastayı ortalama 5 seanslık periyodlarla görüp gerekirse tedavide düzenlemeler yapmalıdır. Akut vakalarda daha çok soğuk-anti ödem tedavi, kronik vakalarda ise sıcak tedavi uygulanır. Bu tedavilerde  yüzeyel ısıtıcılar, sıcak yada soğuk paketler, ultrason ve kısa dalga diyatermi gibi derin ısıtıcılar, ağrı kesici akımlar ve egzersizler uygulanır. On seanslık bir tedavi sonunda hastanın şikayetleri azalmıyorsa tedavinin uzatılmasının anlamı yoktur alternatif tedaviler düşünülmelidir. Hastanın aktivite kısıtlaması önemlidir. Omuzun baş üstüne kaldırılarak yapılan hareketleri bir süre kısıtlanmalıdır. Aksi takdirde iyileşme gecikebilir hastaların ağrıları artabilir. Ağrılı dönemde sarkaç egzersizleri verilir. Ağrı sınırında pasif hareketler yaptırılır. Ağrılar azaldığında ise omuzun stabilitesini artıracak egzersizlere başlanmalıdır. Fizik tedavi sonlandığında hastaya mutlaka  ev egzersiz programı verilmelidir. Hastanın omurga kamburu varsa bu durum omuzları öne doğru itip tendon sıkışmasını artıracağından mutlaka kifoz azaltıcı ve omuzları geri çeken egzersiz programı  verilmelidir.

Uygulanan fizik tedavi ve egzersiz programına rağmen bazı vakalar tedaviye direnç gösterip iyileşmeyebilir. Bu durumda ilk seçenek omuzdan kortizon ve lokal anestezik karışımı enjeksiyonudur.

Genelde sonuç veren bir enjeksiyondur. Mutlaka ultrason yardımı ile görüntüleme altında yapılmalıdır. Aksi takdirde enjeksiyonun başarısı düşecektir. Bu enjeksiyon da başarılı olmazsa o takdirde PRP (platelet rich plasma) enjeksiyonu uygulanabilir. Bir ay arayla iki enjeksiyon yapılır. Çok ağrılı olmayan vakalarda ve kortizon uygulamanın sakıncalı olduğu durumlarda PRP ilk seçenek de olabilir. Tüm konservatif tedaviler başarılı olmazsa son seçenek artroskopik cerrahidir. Omuz ameliyatları başarı oranı çok yüksek değildir. Deneyimli omuz cerrahları tarafından yapılmalıdır. Operasyon sonrası hemen hemen tüm vakalarda omuz askısı kullanımı gereklidir. Ameliyat sonrasında yapılan cerrahi girişime göre mutlaka bir fizik tedavi programı uygulanmalıdır.

 

EMG yani elektromiyografi kas ve sinir hastalıklarının tanısında kullanılan bir yöntemdir. Temelde iki bölümü vardır; sinir iletim çalışmaları ve iğne EMG. Bu iki temel çalışma dışında  F yanıtı,  H refleksi, SEP, Repetetif uyarım, tek lif EMG gibi daha az kullanılan testler de vardır. EMG ciddi anlamada ağrılı bir test olmadığı halde hastaların bir kısmı maalesef yeterince ehil olmayan ellerde EMG çektirdiğinden, EMG şehir efsanesi olarak çok ağrılı bir test olarak algılanmaktadır. Oysa gerçekte durum öyle değildir.

Sinir iletim çalışmaları minik elektrik akımları ile yapılır. Motor iletim çalışmalarında hareket sinirleri, duysal iletim çalışmalarında duyu sinirlerinin fonksiyonları araştırılır. Sinir iletim çalışmaları tecrübeli bir elde acısız denilebilecek kadar basit bir çalışmadır. Burada hekimin tecrübesi önemlidir. Çalışmaya daha düşük elektrik akımı kullanılan duysal sinir iletim alışması ile başlamak önemlidir. Hasta elektrik uyarım hissine alıştıktan sonra motor iletim çalışmalarına geçilir. EMG ‘yi çeken doktorun işi hızlandırmak için yüksek akım şiddeti uygulamaktan kaçınması gereklidir. Hastaların çoğu EMG’ye tecrübesiz ellerde yapılan EMG’lere maruz kalmış hastaları dinleyerek yalan yanlış bilgilerle geldiğinden EMG’nin çok ağrılı bir test olduğuna inanarak gelirler. Bu nedenle hastaların anksiyetesini artırıp uyumunu bozacak uygulamalardan kaçınılmalıdır. Normal şartlarda sinir iletim çalışmaları çocuklarda bile ağlatmadan yapılabilecek testlerdir. Sadece çok kilolu ve bacaklarında ödem olan hastalarda siniri uyarmak için normalden fazla bir akım vermek gerekebilir. Bu durumda bile çoğu hastada iletim çalışmaları ağrısız  bir şekilde yapılabilir.

İğne EMG ise sinir iletim çalışmalarına göre daha karmaşık bir testtir. Bu testte kaslar ve o kasların hareketini sağlayan sinirler değerlendirilir. Kasın içine iğne şeklinde çok ince bir elektrot batırılır. Kasın istirahat ve hareket sırasındaki elektriksel aktiviteleri kaydedilir. EMG’de kasa iğne batırılırken hastanın rahat ve kaslarının gevşek kalması önemlidir. Kasılmış bir kasa iğne batırmak ağrılı olacağından kas öncesinde mutlaka rahatlatılır. Kasa iğne elektrot batırıldıktan sonra kasın elektriksel aktivitesi kas istirahat sırasında ve hareket sırasında iken değerlendirilir. Kasların içindeki gergin tetik noktalara iğne batırılmaktan kaçınılır. Bir noktada hasta normal dışı bir ağrı hissederse iğnenin yeri değiştirilir. Sonuçta iğne EMG her hastaya uygulanmaz. Şikayet ve ön tanıya göre yapılan bir testtir ve hastalara gerekmedikçe iğne EMG yapılmaz. Tecrübeli ellerde iğne EMG hastaların büyük kısmında rahatça yapılır.

EMG önemli bir testtir. Hastalara uygulanacak bir çok tedavi, ameliyat EMG sonucuna göre belirlenmektedir. Hastalar EMG’lerini mümkünse EMG konusunda ekstra eğitim almış klinik nörofizyoloji ile ilgilenen fizik tedavi ve nöroloji doktorlarına yaptırmalıdır. Bazı kliniklerde sinir iletim bölümü doktor gözetimi olmadan teknisyenlerce yapılmaktadır. Bu gibi kliniklerde EMG çektirilmemelidir.

Evde Fizik Tedavi Yapılabilir mi ?

Fizik tedavi bir çok kas iskelet sistemi hastalığının tedavisi için fiziksel yöntemlerin uygulandığı bir tıp branşıdır. Genellikle infrared, parafin, sıcak paketler gibi yüzeysel sıcak uygulamaları, soğuk uygulamalar, TENS ve benzeri ağrı kesici akımlar, Ultrason ve kısa dalga gibi derin ısıtıcılar, traksiyon olarak adlandırılan bel ve boyun çekme tedavileri, lazer, ESWT, vakum, egzersizler, masaj sıklıkla kullanılan fizik tedavi yöntemleridir. Bazı özel durumlar nedeniyle bir klinikte ayaktan gidip gelerek ya da hastanede yatarak tedavi göremeyen hastalar en azından kısmen de olsa evde fizik tedavi uygulayabilirler. Bu arada önemli olan hastanın evde fizik tedaviyi kafasına göre değil de kendisini muayene edip tanıyı koyan bir fizik tedavi uzmanının direktifleri doğrultusunda yapmasıdır. Bu bahsedilen tedavi yöntemlerinden sıcak (parafin, sıcak su vs) ve soğuk uygulamaları, TENS, masaj ve egzersiz, vakum tedavileri evde ulaşılabilecek tedavilerdir. Örneğin bel boyun fıtığı gibi durumlarda hastalara sıcak uygulama (infrared lambalar, sıcak su torbaları ya da sıcak jel torbaları) ve ağrı kesici akım tedavileri verilebilir. Ev tip portable TENS cihazları yüksek olmayan fiyatlarıyla hastalar tarafından kolayca temin edilebilir. Ağrılı omurga rahatsızlıklarında sıcak uygulama, TENS ve masaj tedavisi verilebilir. Hastanın bu tedavileri günde kaç kez ve kaç dakika yapacağı doktor tarafından belirlenir. Bel fıtığı olan hastaların bacaklarını hafifçe karına çekerek yapacakları asılma (barfiks) hareketi işe yarayabilir. Bu tedavi mutlaka doktor tarafından önerilmelidir. Her hasta için uygun bir tedavi yöntemi değildir ve yanlış uygulanırsa hastaların ağrılarını artırabilir. Keza bir çok ağrılı eklem problemlerinde sıcak soğuk uygulamaları ağrı kesici akım tedavileri le beraber kullanılabilir. Diz ve omuz gibi eklemlerde hareket kısıtlılığı varsa hasta yine doktor tarafından kendisine verilen egzersizleri de evde yaparak tedavisini gerçekleştirebilir. Eklemlerde ödem ve sıvı toplanması, ısı artışı varlığında 15 dakikalık soğuk tedavisi önerilir. Soğuk uygulama buz torbası ya da bu işi için geliştirilmiş soğuk jellerle yapılabilir. Boyun ve bel ağrısı gibi durumlarda ağrı akut da olsa genellikle soğuk tedavi önerilmez ve sıcak uygulanır. Ağrı kesici akımlar ağrılı her durumda uygulanabilir. Bel, boyun ve kas ağrılarında masaj tedavisi her zaman yapılabilir. Uygulanan sıcak tedavi ve TENS gibi akım tedavilerinden sonra masaj uygulama iyi gelecektir. Yine el kireçlenmelerinde, el eklemlerindeki problemlerde sıcak su ve parafin kullanılabilir. Bunun için ev tedavisine uygun küçük parafin cihazları vardır. Yalnız elde romatoid artrit ve benzeri iltahaplı romatizmalara ait bir durum varsa sıcak tedaviler iyi gelmeyecektir. Böyle bir durumda fizik tedavi doktorunun direktifleri önem kazanmaktadır. Yine egzersiz tedavileri el eklemleri için de son derece yararlıdır. Hasta uyguladığı yöntemlerin üzerine evde egzersizlerini yaparak yapılan tedavilerin etkisini güçlendirebilir.